Làm rõ 5 trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí

Làm rõ 5 trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí là một vấn đề quan trọng trong việc hiểu rõ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025. Theo Luật số 51/2024/QH15, những người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp đặc biệt. Đầu tiên, các đối tượng thuộc nhóm được quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 sẽ được chi trả toàn bộ chi phí nếu điều trị trong phạm vi bảo hiểm. Thứ hai, những trường hợp có chi phí khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ cũng được hưởng quyền lợi này. Thứ ba, những người khám bệnh tại các cơ sở y tế ban đầu như trạm y tế, cơ sở y học gia đình hay phòng khám đa khoa khu vực sẽ không phải chi trả chi phí. Thứ tư, những người tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm và có chi phí đóng lớn hơn mức tham chiếu cũng được miễn phí hoàn toàn. Những quy định này giúp bảo vệ quyền lợi của người dân và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn diện.

Các căn cứ pháp lý

Các căn cứ pháp lý liên quan đến việc làm rõ 5 trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí được quy định trong các văn bản pháp lý sau:

• Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung): Điều 22 và Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế và các nhóm đối tượng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Những điều này được sửa đổi và bổ sung tại Luật số 51/2024/QH15, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025.
• Điều 1, khoản 6 và khoản 10 của Luật số 51/2024/QH15: Quy định các đối tượng và nhóm người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, bao gồm các đối tượng theo các điểm từ a đến s của khoản 3 Điều 12.
• Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung): Quy định về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, bao gồm việc chi trả cho các dịch vụ y tế trong phạm vi bảo hiểm.
• Nghị định của Chính phủ về mức chi trả bảo hiểm y tế: Nghị định này quy định các mức chi trả cụ thể của bảo hiểm y tế đối với các trường hợp được hưởng quyền lợi 100%, đặc biệt là trong các trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh dưới mức quy định của Chính phủ.

Các căn cứ này đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và giúp cơ quan chức năng thực hiện việc chi trả theo đúng các quy định pháp lý hiện hành.

Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế theo quy định tại Luật số 51/2024/QH15, bao gồm:

• Các đối tượng đặc biệt theo quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: Các đối tượng như người nghèo, người có công, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, phụ nữ mang thai, và những người thuộc diện hỗ trợ đặc biệt sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi bảo hiểm.
• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ: Nếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả toàn bộ.
• Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Các cơ sở y tế như trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực, trung tâm y tế cấp huyện, cơ sở y học gia đình, và các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an sẽ được chi trả 100% chi phí.
• Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực: Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám ngoại trú tại các cơ sở y tế này sẽ được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí.
• Tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm và chi phí đóng lớn hơn mức tham chiếu: Những người tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm và có số tiền đóng cao hơn mức tham chiếu sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong năm đó.

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi khoản 24 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo 3 hình thức chính:

• Thanh toán theo định suất: Đây là phương thức thanh toán dựa trên một mức chi phí cố định đã được xác định trước cho từng trường hợp khám chữa bệnh. Mức chi phí này được quy định bởi cơ quan bảo hiểm y tế hoặc các cơ sở khám chữa bệnh, giúp đơn giản hóa việc thanh toán và dễ dàng kiểm soát chi phí.
• Thanh toán theo giá dịch vụ: Phương thức này áp dụng đối với các dịch vụ y tế có chi phí được xác định dựa trên bảng giá dịch vụ cụ thể của từng cơ sở khám chữa bệnh. Chi phí khám chữa bệnh sẽ được thanh toán theo mức giá thực tế của dịch vụ mà bệnh nhân sử dụng, với việc bảo hiểm y tế chi trả phần chi phí tương ứng theo phạm vi quyền lợi.
• Thanh toán theo nhóm chẩn đoán: Đây là phương thức thanh toán dựa trên các nhóm chẩn đoán y khoa, giúp tính toán chi phí khám chữa bệnh một cách hợp lý dựa trên từng loại bệnh và mức độ phức tạp của điều trị. Các chi phí liên quan đến từng nhóm bệnh sẽ được quy định cụ thể, và bảo hiểm y tế sẽ chi trả theo nhóm tương ứng với trường hợp bệnh của bệnh nhân.

Những phương thức thanh toán này nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời giúp quản lý và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh hiệu quả.

Các chi phí người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả

Theo Khoản 1 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi khoản 16 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Bao gồm tất cả các chi phí liên quan đến việc khám và chữa bệnh, bao gồm:

• Khám chữa bệnh từ xa và hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa.
• Khám chữa bệnh y học gia đình.
• Khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng.
• Khám thai định kỳ, sinh con.

Chi phí vận chuyển người bệnh: Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí vận chuyển người bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi bệnh nhân đang điều trị nội trú hoặc cần cấp cứu, chuyển từ cơ sở y tế này sang cơ sở y tế khác. Việc vận chuyển này phải được thực hiện tại các cơ sở khám chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế.
Chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế: Bao gồm chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật như:

• Dịch vụ y tế sử dụng các thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư y tế, dụng cụ y tế, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám chữa bệnh.
• Các chi phí này sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được bảo hiểm.

Các chi phí trên được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và theo các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Tóm lại, việc làm rõ 5 trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí giúp người tham gia bảo hiểm y tế hiểu rõ quyền lợi của mình, từ đó chủ động hơn trong việc sử dụng dịch vụ y tế. Các trường hợp này bao gồm đối tượng đặc biệt, chi phí khám chữa bệnh thấp, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực và những người tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong 5 năm. Các quy định này nhằm đảm bảo quyền lợi tối đa cho những đối tượng yếu thế hoặc có điều kiện khó khăn trong việc chi trả chi phí y tế. Đồng thời, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các phương thức khác nhau cũng giúp quá trình chi trả trở nên công bằng, minh bạch và dễ dàng quản lý.
Ngoài ra quý A/c tham khảo thêm:
⇒ Tạm ngừng kinh doanh hay giải thể: quyết định nào tốt cho doanh nghiệp?
⇒ Dịch vụ giải thể công ty tại Đông Anh
⇒ Làm sao để chọn loại hợp đồng lao động phù hợp?
 

Các tin cũ hơn